Стоматология Med-stom.com. Наш адрес: г. Москва, ул. Коцюбинского, д. 10. Телефон: +7 (495) 971-97-97, 8(495)417-41-17

В связи с усовершенствованием физических свойств, износоустойчивости и эстетического потенциала композитов, сделать выбор между композитом и керамикой в качестве материала для непрямой реставрации стало достаточно сложно. В литературе существует несколько сравнительных параметров и соответствующих клинических результатов.

Устойчивость к износу материала и зубов антагонистов

Керамика и композит демонстрируют устойчивость к износу, близкую натуральной эмали. В частности, отмечено, что на износ композита в случае, когда антагонистом является натуральный зуб, влияют два фактора: твердость частиц наполнителя и их размер.

Твердость частиц наполнителя в идеале должна быть равна твердости гидроксиапатита; такое условие реализуется серьёзными мировыми производителями стоматологических материалов .Кроме того, композиты, подверженные финальной полимеризации в печи, посредством света и температуры, имеют значительно лучшие механические (устойчивость к износу, микротвердость и т.д.) и физические свойства (растворимость, степень теплового расширения, модуль эластичности, хрупкость) по сравнению с композитами, полимеризованными только с помощью света. Даже микроинфильтрация, измеренная путем регистрации проникновения красителя, оказалась значительно ниже. Из-за того, что яркость композита может измениться, необходимо контролировать температуру для постполимеризации. В 1991 году Rueggeberg и соавт. показали, что финальный цикл полимеризации при 100 оС в течение 5 минут является наиболее оптимальным. Большая устойчивость к износу, присущая керамике, может приводить к повышенному истиранию антагониста.

В 1993 Krejci и соавт. измерили износ керамики и эмали бугров антагониста. В этом исследовании изучались следующие керамические массы: литьевая стеклокерамика (Dicor), спеченная полевошпатная керамика (Biodent), прессованная стеклокерамика (Empress), образцы одной группы были отполированы, остальные - глазурованы.

Прессованная керамика (и полированная, в частности) имела наибольшую износоустойчивость в местах in vitro, на что раньше указывали другие авторы. Также обнаружилось, что износ бугров антагониста зависит от сочетания твердости и текстуры поверхности керамики, а глазурованная керамика, будучи более шероховатой, более агрессивна, чем полированная.

Модуль эластичности и хрупкость

По данным многих клиницистов, керамические адгезивные реставрации более подвержены фрактурам, чем композитные, так как керамика как менее эластичный материал в большей степени проводит функциональные напряжения к стенкам полости. Эта гипотеза подкреплена результатами нескольких исследований, где указывается, что сколы эмалевых краев полости наблюдались чаще в случаях с керамическими вкладками. Следует отметить, однако, что это утверждение справедливо для первого поколения усиленных керамических масс и не подтверждено для более поздних формул.

Краевая адаптация и прилегание к стенкам полости

Некоторые исследования in vitro регистрировали переломы эмали на границе с керамическими вкладками под действием длительных нагрузок; однако, следует отметить, что такие дефекты не возникают в отсутствии усталости.

В недавнем исследовании Dietschi и соавт. оценивали адаптацию к стенкам полости и краевую адаптацию адгезивных вкладок в полостях класса П. Вкладки были изготовлены из композита (Tetric), низкотемпературной (Ducera) и спеченной керамики (In-Ceram) и фиксированы на различные цементы, а также подвержены неразрушающим усталостным нагрузкам.

Сообщается о более редких случаях микрофрактур эмали на границе с вкладками, фиксированными на Panavia. Авторы подчеркивают, что когезивные фрактуры эмали в основном связаны со слабым бондингом к дентину, что вызывает распространение и концентрацию напряжения в сторону края эмали. Что касается адаптации к стенкам полости, это же исследование демонстрирует хорошее прилегание обоих материалов к оставшейся эмали на всем протяжении от десневого края до жевательной поверхности. На уровне дентина отмечено неравномерное прилегание.

Существует устоявшееся мнение, что жея ткость керамических реставраций отрицательно влияет на адаптацию. В действительности результаты исследования показали несколько худшую адаптацию композитных вкладок. Это позволяет предположить, что высокая эластичность, присущая композиту, может иметь негативное влияние по сравнению с более жестким материалом, неспособным абсорбировать стрессы, как керамика.

Авторы также отмечают, что композитные вкладки, изготовленные в полости рта в полупрямой технике, имеют лучшую адаптацию по сравнению с композитными и керамическими непрямыми вкладками, так как для изготовления последних требуется большее пространство для цементировки (более 30 цт); кроме того, поверхностный слой коллагеновых волокон дентина подвергается значительному давлению во время снятия оттисков и цементировки, это давление может вызвать их коллапс и едва ли эффективный бондинг материала к дентину.

Поэтому авторы предлагают использовать технику, представленную Paul и Sharer в 1996 году, заключающуюся в нанесении тонкого слоя дентинного адгезива до снятия оттиска (техника двойного бондинга). Этот слой, кроме предотвращения коллапса коллагена, также защищает склеиваемые поверхности от контаминации во время изготовления вкладки и легко снимается перед процедурой фиксации с помощью резинового буфера, импрегнированного пемзой и ручными инструментами. Краевая целостность и внутренняя адаптация непрямых композитных реставраций сегодня легко оценивается с помощью микроскопического анализа интерфейса гладких и твердых тканей зуба .

В свете вышесказанного, сложно выделить определенное мнение по поводу превосходства того или иного материала в краевой адаптации, т.к. толщина и свойства композита для фиксации играют роль крайней важности в адаптации реставрации.

Выбор следует делать по клиническим параметрам в пользу композита или "мягкой" полированной керамики, такой как низкотемпературная или прессованная.

Лабораторные этапы и стоимость

Композитные вкладки более просты в изготовлении, чем керамические, даже учитывая, что керамика, изготовленная на огнеупорной модели, не требует дополнительной траты времени.

Большая техническая сложность изготовления и деликатная процедура фиксации определяет большую финальную стоимость этих артефактов, которые обычно в 6 раз дороже амальгамы для композитных реставраций и в 8 раз дороже - для керамики.

Возможность починки

В отличие от керамики, композитные вкладки потенциально возможно починить в полости рта в тех ситуациях, когда необходимо добавить материал из-за кариозного процесса или краевой усадки. Неточности на маргинальном уровне могут быть скорректированы путем добавления небольшой порции материала, равно как и недостаточная плотность контактного пункта решается путем создания шероховатости и нанесения слоя материала. Необходимо принимать во внимание, что реинтервенция ухудшает качество конечной реставрации.

Полируемость

Финишная обработка поверхности и окончательная полировка в полости рта композитных вкладок определенно проще и эффективнее по сравнению с керамикой.

Этапы реставрации

Препарирование полости

Существует несколько элементов, влияющих на дизайн полости. Этими элементами являются:
соотношения между окклюзионными контак тами и границами препарирования;
функциональная нагрузка на сохранившиеся стенки полости и тип окклюзии;
толщина стенок полости;
наличие таких дефектов, как эрозия, абразия или трещины.

Как утверждают Fuzzi, Jackson, Dietschi, Magne, Spreafico и многие другие клинические эксперты, препарирование полостей под керамические и композитные реставрации отличается от традиционных металлических конструкций большей частью наличием обширного соединения без острых углов. Несомненно, что сейчас нет необходимости создавать классические ретенционные пункты; полость должна иметь простую геометрию с ретенционной формой для лучшей адаптации реставрации. Боковые стенки должны быть плоскими. Дивергенция боковых стенок к дну полости должна составлять около 10 oС для обеспечения введения реставрации. Для того чтобы обеспечить хорошую устойчивость вкладки к нагрузкам (это относится большей частью к керамике) минимальная глубина препарирования должна составлять 1,5-2 мм и перешеек должен быть как минимум такой же ширины. Край полости препарируется почти под углом 90o, без создания скоса, но он должен быть сглаженным, необходимо убрать все эмалевые призмы, лишенные поддержки дентина.

Коническо-цилиндрический бор с закругленными гранями, с зернистостью 100 микрон, используется для препарирования полости, а такой же бор с 30-микронной зернистостью используется для финирования полости. Окончательная обработка цервикальной границы может быть выполнена закругленным эмалевым ножом без создания острых углов.

Хорошо известно, что при такой полости эмалевые призмы срезаются под углом и что при этом протравливание не обеспечивает оптимальной адгезии; более того, в период от момента препарирования и до цементировки может возникнуть прокрашивание или аккумуляция бактериальной бляшки по периферии полости, что впоследствии ухудшит эффективность бондинга. Для улучшения краевого герметизма некоторые авторы предлагали производить скашивание эмалевого края непосредственно перед цементировкой. Однако в этом случае образуется большее пространство для цемента, что приводит к его повышенному износу. При локализации края полости ниже уровня десны Dietschi предлагает сначала вывести эту область с помощью прямого восстановления композитом при обязательной изоляции роббердамом и точной припасовке матрицы.

Выполнение процедуры выведения стенок полости - "БЛОК-АУТ"

При восстановлении средних и больших полостей преимущество выполнения "пре-реставрации" заключается не только в биологической защите пульпы, но и в создании геометрии полости, подходящей для непрямой реставрации, которая должна иметь одинаковую толщину на всем протяжении.

Доказано, что устойчивость к фрактурам цельнокерамических коронок зависит в значительной степени от модуля эластичности цемента для фиксации и материала, из которого изготовлена культя. Поэтому применение в качестве базы таких материалов, как стеклоиономерные и цинк-фосфатные цементы, а также паст на основе гидроксида кальция, противопоказано. Стеклоиномеры, в частности, длительное время использовавшиеся как основа для непрямой реставрации, сегодня считаются устаревшими из-за ограниченных механических свойств и слабой краевой защиты, вследствие постоянного рассасывания материала. Композиты определенно более эффективны благодаря прочной адгезии к дентину и устойчивости к компрессионным нагрузкам.

Текучие композиты являются надежной альтернативой для выполнения основы. По сравнению с традиционными композитами они имеют низкое содержание наполнителя (50-70%), более высокую эластичность (от 3,6 до 7,6 ГПа) и высокую гибкость. Эти качества в совокупности с высокой текучестью, снижающей риск образования пузырей во время нанесения, значительно снижают полимеризационный стресс. Современное направление адгезивной стоматологии основано на концепции "прогрессирующей эластичности" реставрации, благодаря образованию эластичного слоя, который, частично абсорбируя полимеризационный стресс, предотвращает повреждение гибридного слоя или его отрыв. Однако необходимо отметить, что избыточная эластичность и как следствие - значительная деформация могут нарушить краевую адаптацию. В настоящее время использование текучего композита рекомендуется в виде подложки под собственно основу, изготовленную из того же микронаполненного композита, что и вкладка.

Снятие оттиска

Этот этап выполняется после препарирования и полностью соответствует классической процедуре снятия слепка для изготовления несъемных конструкций. В полостях Класса 2, где сохранившаяся эмаль по гингивальной границе меньше 1 мм или полностью отсутствует, десна обрабатывается для обнажения границы препарирования.

Оттиск снимается одномоментно с помощью масс на основе полиэфира или поливинил-силоксана.

Изготовление вкладки

Как и для всех материалов, эстетических или нет, необходимо изготовление разборной гипсовой модели, которая обрабатывается для визуализации края препарирования. Необходимо блокировать все поднутрения и создать место для цемента. Далее формируется вкладка, выверяются окклюзионные контакты, проводится финишная обработка и полировка.

Примерка вкладки

Во время примерки вкладки оценивается ее стабильность, краевая адаптация и плотность проксимальных контактов. Во время примерки вкладка должна вводиться и выводиться без трения. Нельзя выверять окклюзию на этом этапе, так как возможен перелом еще не зацементированной реставрации.

Цементация, финишная обработка, полировка

Непрямые адгезивные реставрации удерживаются путем микромеханического и химического сцепления (связи) через адгезивный цемент с тканями зуба. Для успешной фиксации ключевыми моментами являются надежная изоляция рабочего поля, тщательная очистка полости и деконтаминация. Временная реставрация удаляется с помощью ручных и ультразвуковых инструментов, полость очищается щеточкой с пемзой: очищение с помощью струи соды не рекомендуется ввиду агрессивности последней. Качество краевого прилегания зафиксированной адгезивной реставрации всесторонне исследовано с учетом следующих факторов:

Толщина цемента

Установлено, что для достижения оптимальной краевой адаптации толщина цемента на границе вкладки должна быть меньше 100 рт, в то время как на дне и стенках полости допустима толщина цемента 300 цт из-за применения спейсера и необходимости заполнения поднутрений. Во-вторых, композитные цементы имеют повышенный износ по сравнению с реставрационным композитом.

Оклюзионный износ пропорционален межоклюзионному расстоянию. Этот износ относят за счет воздействия пищевого комка. Если щель меньше 100 um, частицы пищи не должны механически воздействовать на слой цемента. Если же это расстояние больше, то в вертикальном направлении оно также будет увеличиваться с неизбежным возникновением микроинфильтрации и вторичного кариеса. В нормальных условиях износ цемента составляет 15-20 цт в первый год с постепенным снижением и дальнейшей остановкой стирания. Исследования демонстрируют также более высокую устойчивость к износу у микронаполненных композитов по сравнению с макрофилами.

Способность к соединению

Наиболее надежная внутренняя адаптация и маргинальный герметизм достигаются, когда границы препарирования проходят в эмали. Действительно, если адгезия к эмали достаточно надежна, то прочность адгезии к дентину может варьироваться. Доказано, что в основном нарушение адгезии наблюдается между гибридным слоем и композитом. Это может быть связано с тем фактом, что гибридный слой не был полностью импрегнирован адгезивом. В то же время выявлено, что слишком агрессивное протравливание, чрезмерное высушивание и компрессия сети коллагеновых волокон во время снятия оттиска и цементации, вызывают их денатурацию и/или коллапс, образуя частично импрегнированный слой, в котором, как указывает Sano, возникают микропространства, допускающие проникновение энзимов и ионов водорода (Н*), которые, в свою очередь, вызывают гидролиз смолы и коллагена - феномен под названием "наноподтекание".

Paul и Sharer показали, что нанесение адгезива после препарирования способно стабилизировать адгезию, так как, с одной стороны, предотвращает контаминацию во время снятия оттиска и ношения временной реставрации, а с другой - защищает дентин от стрессов, вызванных вышеозначенными маневрами. Эта техника (техника двойного бондинга) будет также снижать постоперационую чувствительность, которая, как считают, является результатом бактериальной контаминации и гидродинамического феномена. В поддержку этой теории можно отнести тот факт, что временный пломбировочный материал быстро уходит с краев полости, теряя свои защитные свойства.

Нанесение и полимеризация адгезивного цемента

Внутренние поверхности реставрации и полости должны быть подготовлены к бондингу. Цемент вносится в полость и на внутренние стенки вкладки. При работе с цементами двойного отверждения необходимо достаточно быстро ввести вкладку, т.к. полимеризация происходит быстрее при температуре полости рта. Если для фиксации используется тот же реставрационный композит, то применение ультразвуковых инструментов рекомендуется для более легкой адаптации вкладки в полости, из-за его большей вязкости. Излишки цемента убираются с помощью зонда и щеточки, смоченной в адгезивной смоле. Адекватная активация светом необходима для гарантии максимальной степени конверсии материала, это справедливо для композитов светового отверждения. Рекомендуется экспозиция каждой стенки вкладки в течение 1 минуты. Что касается финишной обработки и полировки, то в настоящее время на рынке существует несколько полировочных систем, предназначенных для обработки реставрации в полости рта. Качество поверхности эстетической реставрации зависит от структуры материала, среды в полости рта и скрупулезности врача на этом этапе ее изготовления. Целями финишной обработки и полировки являются:
достижение целостности между вкладкой и стенками полости;
сглаживание шероховатой поверхности;
коррекция каких-либо дефектов поверхности.

Известно, что наличие кислорода влияет на полимеризацию поверхности, поэтому во избежание образования ингибированного слоя можно покрыть поверхность гелем на основе глицерина. Финишная обработка плоских и доступных проксимальных поверхностей выполняется гибкими дисками, в придесневой области - абразивными полосками (штрипсами), а алмазные боры мелкой и ультрамелкой зернистости применяются для обработки оклюзионной поверхности. Силиконовые головки, щеточки, импрегнированные алмазной пастой, и паста на основе оксида алюминия для окончательной полировки гарантируют гладкость и блеск поверхности реставрации.

Наконец, границы реставрации герметизируются смолой низкой вязкости. Это необходимо не только для заполнения краевых дефектов, но и для снижения износа материала, благодаря пенетрации силера в микропоры. Неукоснительное соблюдение последовательности вышеперечисленных этапов ведет к контролируемому и I предсказуемому результату. Описанная техника в отношении к реставрации зуба с проведенным эндодонтическим лечением является очень консервативным направлением по сравнению с другими методами восстановления (например, покрытие искусственной коронкой), часто применяемыми в таких случаях. С этой точки зрения мы предлагаем простой протокол на примере клинического случая.

Заключение

Вероятность успешного лечения и долговечности непрямой адгезивной реставрации из композита или керамики неразрывно связана с правильной оценкой клинического случая и строгим соблюдением рабочего протокола. Повторные осмотры зубов, реставрированных непрямыми вкладками, позволили достигнуть абсолютно удовлетворительного результата. В частности, Fuzzi и Rappelliв исследовании отдаленных результатов восстановления зубов керамическими вкладками сообщают о неприемлемо высоком проценте неудач. Schulte и соавт., оценивая краевое прилегание вкладок из Ips-Empress через 3 и 5 лет, заключили, что прогноз таких реставраций хороший, даже если проблема износа цемента остается нерешенной. Однако следует подчеркнуть, что в этом исследовании использовался цемент двойного отверждения, который имеет более низкую устойчивость к износу по сравнению со светоотверждаемыми композитами.

Сходные выводы получил Thordrup и соавт. при исследовании состояния прямых и непрямых композитных и непрямых керамических реставраций через 5 лет. Отдавая должное обоим материалам, нужно отметить, что композитные вкладки имеют объективные преимущества. Во-первых, процедура цементации более простая; кроме того, возможности финишной обработки и полировки керамических реставраций ограничены, т.к. керамика более хрупкая и требует осторожного обращения. Кроме этого, по нашему мнению, возможность проведения коррекции в ходе профилактических осмотров до и после фиксации представляет собой решающее преимущество композита над керамикой.

Следует также заметить, что более сложны лабораторные процедуры - причина более высокой стоимости керамических реставраций. Поэтому, в свете всего вышесказанного, понятно, что в консервативной непрямой эстетической реставрации керамика постепенно сдает свои позиции в пользу композита.